Aanvraagformulier individuele hulp

Stap 1 van 6

Heb je de pagina aanvragen doorgelezen en ga je akkoord met het privacyreglement?

Voor aanvragen voor asielzoekers en statushouders is het niet mogelijk om een aanvraag te doen bij het Chevallierfonds. Er zijn diverse andere passende fondsen beschikbaar, bekijk het op de website van fondswervingonline of vluchtenlingenwerk.

Stap 2 van 6

Gegevens cliënt

Voornaam *

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Straatnaam + huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Selecteer in geval van verhuizing

Datum verhuizing

Adres + huisnummer (nieuw adres)

Postcode nieuw adres

Plaats nieuw adres

E-mailadres (indien aanwezig)

Gegevens professional

Organisatie *

Afdeling / organisatiedeel

Voor- en achternaam professional

Geslacht

Functie

Straatnaam + huisnummer / postbus organisatie *

Postcode (organisatie) *

Plaats (organisatie) *

E-mailadres *

Stap 3 van 6

Financiële situatie aanvrager

Vraag 1

Is er een beroep gedaan op voorliggende voorzieningen? Denk aan toeslagen, subsidies, bijzondere bijstand, belastingteruggave of andere fondsen. De aanvraag kan alleen in behandeling genomen worden als de voorliggende voorzieningen zijn benaderd.

Bij welke gemeente of organisatie?

Met als resultaat

Voeg hier de schriftelijke toekenning/afwijzing toe. Dit is nodig om de aanvraag in behandeling te nemen. *

Choose File

Vraag 2

Waaruit bestaat het (gezins)inkomen? Denk aan loon en/of uitkering (WAO, Bijstand, WW etc). Meer antwoorden mogelijk.

Loon

Uitkering

Geen

Anders

Wat is het netto inkomen? *

Voeg hier je inkomensspecificatie toe. Zonder deze specificatie kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. *

Choose File

Welk bedrag vraag je aan? *

Wat is het IBAN nummer?

Op naam van *

Waarvoor is de gevraagde bijdrage bedoeld? Graag duidelijke beschrijving en een kostenoverzicht of begroting vermelden. *

Toelichting (indien aanwezig)

Choose File

Stap 4 van 6

Vraag 3

Wanneer een bewindvoerder of budgetbeheerder de financiën van de cliënt beheert of een curator betrokken is, is er een akkoordverklaring nodig. Hierin staat dat hij of zij akkoord gaat met de aanvraag en dat de verleende gift uitsluitend gebruikt zal worden voor het doel waarvoor het is aangevraagd.

Is er sprake van (zie hierboven) *

Naam bewindvoerder/curator

Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats

Maandelijkse aflossingsbedrag

Akkoordverklaring van de bevindvoerder

Choose File

Door welke organisatie

Naam bewindvoerder/curator

Adres en woonplaats

Maandelijkse aflossingsbedrag

Akkoordverklaring van de bevindvoerder

Choose File

Naam bewindvoerder/curator

Straatnaam, huisnummer, postcode en woonplaats

Maandelijkse aflossingsbedrag

Akkoordverklaring van de bevindvoerder

Choose File

Stap 5 van 6

Vraag 4

Is er spaargeld?

Zo ja, welk bedrag?

Stap 6 van 6

Bevestiging aanvraag

Cliënt en professional verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en verklaren zich akkoord met het indienen hiervan. Na verzending wordt de aanvraag in behandeling genomen.

Bedankt voor het verzenden van het formulier! Wij doen ons best uw aanvraag zo spoedig mogelijk in behandeling te nemen. Hierover ontvangt u een bericht van ons.

Er ging iets mis tijdens het verzenden. Probeer later nogmaals.